CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
….ngày…tháng….năm…
ĐƠN XIN GIAO ĐẤT
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn………………………………
.............................................................................................................................
(*).........................................................................................................................
1. Tên tổ chức xin giao đất:..............................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Văn bản thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh:.......................................
.........................................................................................................................................
3. Địa chỉ trụ sở chính:......................................................................................................
4. Địa chỉ liên hệ:.............................................................................................................
................................................................. Điện thoại:.......................................................
5. Địa điểm khu đất xin giao:............................................................................................
6. Diện tích (m2):..............................................................................................................
7. Mục đích sử dụng (năm, nếu có thời hạn):.................................................................
8. Mục đích sử dụng:.......................................................................................................
.........................................................................................................................................
9. Phương thức trả tiền (nếu có):.....................................................................................
10. Cam kết:
- Sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đầy đủ các quy định của pháp luật đất đai;
- Trả tiền sử dụng đất đầy đủ, đúng hạn (nếu có);
- Các cam kết khác (nếu có):.........................................................................................
.........................................................................................................................................
Đại diện tổ chức xin giao đất
(Ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)
* Trong trường hợp thuộc nội thành, nội thị xã, thì ghi tên UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi có đất.